Планирование реставраций класса IV: часть 3

Во второй части этой серии мы обсудили стратегии оптимальной подготовки тканей зуба IV класса перед бондингом. В этой статье мы обсудим протокол внесения слоев композита для достижения эстетического успеха и функциональной долговечности. Этот протокол является общим для большинства адгезивных систем, представленных сегодня на рынке.

Для иллюстрации этого протокола мы рассмотрим случай 55-летней пациентки-стоматолога с эстетическими и функциональными проблемами, а также умеренной и прогрессирующей потерей тканей зуба (TSL).

Рисунок 1: Внешний вид передних зубов с обнаженным дентином и примерно 25-процентной потерей коронковой структуры.

Рисунок 2: Передние зубы с обнаженным дентином и примерно 25-процентной потерей коронковых тканей.

Рисунок 3: Передние зубы с обнаженным дентином и потерей примерно 25 процентов обьема коронковых тканей.

Передние зубы утратили около 25 процентов обьема коронковых тканей и был обнажен дентин (рис. 1, 2 и 3). Пациентка попросила применить минимально инвазивное лечение.

Рисунок 4: Восстановленные передние зубы после депрограммации при помощи релаксирующей каппы.

Рисунок 5: Прямая реставрация передних зубов композитным материалом.

После депрограммации релаксирующей каппой передние зубы были восстановлены композитным материалом с использованием минимальной инвазивной методики (рис. 4 и 5). Окклюзионная схема была идеализирована (рис. 6).

Рисунок 6: Идеализированная окклюзионная схема.

Что представляет собой система композитных материалов? Несмотря на различия в названии оттенков, большинство систем композитных материалов используются аналогичным способом и их классификация основывается на относительной прозрачности. Прозрачность определяется как способность вещества пропускать свет. Высокая светопроницаемость называется прозрачностью - когда свет легко проходит через вещество. Пониженная прозрачность называется непрозрачностью и возникает, когда вещество препятствует прохождению света.

Естественный зуб состоит из трех основных компонентов:

• Дентин: Это непрозрачная ткань.
• Эмалево-дентинное соединение (EDJ): Это высокопрозрачная ткань.
• Эмаль: Прозрачная, но менее прозрачная, чем EDJ, т. е. полупрозрачная.

Для достижения эстетического успеха композитный материал должен, по крайней мере, воспроизводить непрозрачность дентина и прозрачность эмали. Таким образом, большинство коммерчески доступных систем композитных материалов состоят из четырех основных компонентов:

1. Эмалевые оттенки (Ахроматические)
2. Универсальные или Body (часто называемые хроматическими эмалями)
3. Дентинные (иногда называемые опаковыми)
4.Другие  оттенки (для создания эффектов)

Последовательность внесения слоев

Ахроматические эмали

Ахроматические эмали не имеют цветности и обладают высокой прозрачностью. Хроматичность - это свойства оттенка и цветности, объединенные вместе: оттенок - это описываемый цвет (например, красно-желтый, зеленый, красно-фиолетовый), а цветность - это интенсивность или насыщенность цвета.

Если вы рассматриваете бокал Каберне Совиньон, то оттенок будет красно-фиолетовым, а цветность - высокой. Если вы выпьете половину бокала и разбавите оставшееся вино водой, цветность уменьшится. Если продолжать пить и разбавлять, то в конечном итоге вина не останется, а в бокале будет только вода - она не будет иметь цвета и поэтому будет ахроматической.

Как следует из названия, ахроматические эмали не имеют цвета. Номенклатура их различается, но часто их называют "белая эмаль", "резцовая" или "прозрачная". Они используются в зонах, где требуется высокая прозрачность для визуализации деталей нижележащих композитных масс. Наиболее часто они используются для формирования нёбной поверхности в IV классе - это позволяет создать опалесценцию. Опалесценция - это свойство проявлять молочную переливчатость, как у опала, которая проявляется в виде голубого/серого и оранжевого эффекта на режущем крае резцов.

При создании нёбной поверхности очень важно, чтобы ахроматическая эмаль была очень тонкой, около 0,1 - 0,3 мм толщиной. Более толстые слои не дают возможности сделать выраженную детализацию, что может привести к нежелательной серости реставрации.

Рисунок 7: Эмалевый оттенок, внесенный гладилкой в сочетании со штопфером, кистью №3 и моделировочной смолой.

Для этого ахроматический эмалевый оттенок сначала помещается на оттиск PVS Putty, изготовленный по модели из диагностического воска, упрочненного пластмассой (более подробно см. нашу первую статью в этой серии). Эмалевая масса укладывается тонким слоем плоским пластиковым инструментом в сочетании с универсальным штопфером, кистью №3 (т.е. GC, Cosmedent, Tokuyama) и некоторым количеством моделировочной смолы (рис. 7).

Рисунок 8: Неполимеризованный материал, адаптированный к нёбному краю с помощью кисти №3.

Моделировочная смола - это жидкая смола, не содержащая HEMA - примеры: моделировочная смола (Bisco), Brush and Sculpt (Cosmedent) и Signum (Kulzer). Затем неполимеризованный слой композита прижимается к стенке зуба и адаптируется к нёбному краю с помощью кисти №3 (рис. 8).

Рисунок 9: Контактные точки, адаптированные с помощью инструмента Interproximal Carver Long (IPCL).

Рисунок 10: Полимеризованный композитный материал для создания нёбной поверхности.

Перед полимеризацией контактные пункты очищаются с помощью инструмента Interproximal Carver Long (IPCL) типа American Eagle (рис. 9). Затем композитный материал полимеризуется для создания нёбной поверхности (рис. 10). Оттенки для создания эффектов могут представлять собой обычный пакуемый или текучий материал. Обычно используются следующие оттенки:

• Янтарный/охра: Этот оттенок используется для создания эффекта свечения режущего края или для увеличения хроматичности в придесневой трети.
• Белый: Этот оттенок используется для создания эффекта свечения режущего края или для линий трещин и "интенсивных" эффектов гипокальцификации.
• Синий и серый: Эти оттенки используются для создания эффекта опалесценции.
• Коричневый: Этот оттенок используется для создания линий трещин эмали и окрашивания фиссур реставраций на жевательных зубах.

Следующим шагом в создании IV класса является создание свечения режущего края с помощью либо пакуемого композита на плоском пластиковом инструменте (рис. 11), либо текучего на кисточке №1 (рис. 12).

Рисунок 11: Реализация свечения режущего края с помощью пакуемого композита.

Рисунок 12: Реализация свечения режущего края с помощью текучего композита на кисти №1.

Дентинные массы имеют высокую непрозрачность и цветность - их функция заключается в маскировке линии перехода между тканями зуба и композитом, и позволяют избежать "серости" реставрации. По сути, они заменяют непрозрачность естественного дентина. Не использование дентинных оттенков является наиболее распространенной причиной эстетической неудачи в реставрации IV класса.

Рисунок 13: Дентинные мамелоны, смоделированные с помощью инструмента posterior occlusal carver.

Дентинная масса вносится с помощью плоского пластикового инструмента и располагается от границы начала края скоса (подробнее об этом во второй статье) по направлению к резцовому краю - слой заканчивается примерно на 1-2 мм короче режущего края. Дентинные мамелоны могут быть смоделированы с помощью инструмента posterior occlusal carver (см. рис. 13).

Рис. 14: Рельеф из дентинного оттенка.

Рис. 15: Как выглядит дентинный слой с окклюзионной поверхности.

Дентинный оттенок не должен располагаться апикально по отношению к верхнему краю скоса, так как это приведет к появлению видимой непрозрачной линии в окончательной реставрации. Дентинная масса должна быть ниже контура, т.е. не доходить до эмалевого скоса (рис. 14 и 15).

Универсалы

Универсалы - иногда называемые хроматическими эмалями - имеют цветность и прозрачность где-то между ахроматическими эмалями и дентинами. Они могут быть использованы для воссоздания поверхности эмали в придесневой и средней трети переднего зуба или в ситуации класса I или II. По оттенку они называются в соответствии с системой VITA (т.е. A1, B3).

Они располагаются так, чтобы перекрывать дентинный оттенок, заканчиваясь у нижнего края эмалевого скоса. Поскольку хроматические эмали обладают определенной степенью прозрачности, тонкий слой по краю скоса служит для скрытия края реставрации.

Рисунок 16: Дентинные мамелоны формируются с помощью инструмента posterior occlusal carver toward the incisal.

Рис. 17: Дентинные мамелоны сформированы зондом.

По направлению к режущему краю дентинные мамелоны формируются с помощью инструмента posterior occlusal carver (рис. 16), а затем " обрабатываются" зондом (рис. 17). Это придает естественный вид.

Рисунок 18: Хроматическая эмаль, покрывающая придесневую и среднюю трети, а также частично режущий край.  

Рисунок 19: Боковой вид хроматической эмали, созданной с полным контуром в десневой и средней третях, но с недостаточным контуром в резцовой трети.

Хроматическая эмаль полностью покрывает придесневую и среднюю трети, но имеет нечеткий контур в резцовой трети (рис. 18 и 19).

Рисунок 20: Нанесение сине-серой композитной массы между мамелонами для создания опалесценции.

Следующим этапом реставрации является внесение сине-серой композитной массы между мамелонами для создания опалесценции (рис. 20). Этот слой должен быть деликатным и заканчиваться на расстоянии 2-3 мм от режущего края.

Рисунок 21: Ахроматическая эмаль, адаптированная и приглаженная к резцовой трети с помощью плоской гладилки и кисти №3 и моделировочной смолы.

Рисунок 22: Ахроматическая эмаль адаптирована и приглажена в резцовой трети на вестибулярной поверхности.

Заключительным этапом нанесения слоев является нанесение ахроматической эмали на резцовую треть на вестибулярной  поверхности. Она адаптируется и сглаживается с помощью плоской гладилки и кисти №3/моделировочной  смолы (рис. 21 и 22). Затем реставрация полируется.

Клинический случай

В данном случае 23-летний мужчина поступил с переломом II класса по Эллису обоих центральных резцов (рис. 23). Он не был заинтересован в закрытии диастемы или восстановлении латеральных резцов. Был согласован план лечения, предусматривающий восстановление обоих центральных резцов с помощью прямой реставрации.

Рисунок 23: Перелом обоих центральных резцов II класса по Эллису.

Рисунок 24: Ахроматическая эмалевая небная поверхность была создана с помощью диагностического wax up.

Рисунок 25: Внесение дентина.

Рисунок 26: Дентинные массы были перекрыты хроматической эмалью.

Рис. 27: Эффект опалесценции наряду с гипокальцификатами располагался на режущем крае.

Рисунок 28: Окончательное перекрытие ахроматической эмалью режущего края.

Рисунок 29: Реставрация была отполирована до получения естественного вида в клинически приемлемые сроки.

Источник: Speareducation

Перевод с английского языка Татьяны Тарасовой для портала BELODENT.ORG. Рецензент: Катерина Яценко